清風(fēng)消痛：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的癥狀表現(xiàn)多樣
發(fā)布日期：發(fā)布時(shí)間：2022-04-22 14:20:48
診斷一個(gè)疾病的過(guò)程，其實(shí)就是不斷地鑒別診斷。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)以癥狀多種多樣，缺乏特異性的征兆而出名。這讓需要跟它鑒別的疾病很多。
另外，在診斷時(shí)，兒童SLE跟成人SLE的鑒別譜也有較大差異。因此要分別討論。
根據(jù)我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，SLE的起病方式大體可以這樣做分類：
皮疹
發(fā)熱、乏力、骨骼肌肉癥狀，但無(wú)典型皮疹
血細(xì)胞減少
水腫
雷諾現(xiàn)象
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（癲癇、卒中、外周神經(jīng)癥狀）
多臟器嚴(yán)重?fù)p傷
我將按照不同起病特征來(lái)分別討論鑒別思路。
一，皮疹
如果病人是從皮膚型紅斑狼瘡而轉(zhuǎn)向SLE。這其實(shí)已經(jīng)不容易誤診清風(fēng)消痛藥小清風(fēng)啊了。所以本篇不討論這類病患。建議風(fēng)濕科醫(yī)生要熟悉皮膚型紅斑狼瘡，否則就不能真正懂得SLE。
面部紅斑的疾病有很多，像脂溢性皮炎、特應(yīng)性皮炎、玫瑰痤瘡、銀屑病、皮肌炎等等都可以跟SLE發(fā)生混淆。
有一定皮膚病基礎(chǔ)的醫(yī)生，往往不容易誤診。但國(guó)內(nèi)風(fēng)濕科醫(yī)生往往是沒(méi)有的。這就很容易帶來(lái)誤診。
脂溢性皮炎，參考1
脂溢性皮炎，參考1
玫瑰痤瘡，參考1
全身皮疹時(shí)，點(diǎn)滴狀銀屑病就也可能讓我們混淆。有皮膚病學(xué)基礎(chǔ)的則不易誤診。
點(diǎn)滴狀銀屑病，參考1
點(diǎn)滴狀銀屑病，參考1
實(shí)際上，一些感染性疾病引發(fā)了皮疹、關(guān)節(jié)痛、血細(xì)胞減少，跟SLE的表現(xiàn)很相似。這點(diǎn)在后面跟大家討論。
二，發(fā)熱、乏力、骨骼肌肉癥狀，但無(wú)典型皮疹
發(fā)熱、乏力、骨骼肌肉疼痛是SLE的常見(jiàn)癥狀。SLE病人可能還伴隨皮疹等。但是，并非所有的SLE病人有典型皮疹。
很多疾病也同樣表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、骨骼肌肉痛，以及可能出現(xiàn)皮疹。這其中最常見(jiàn)的是病毒感染。
這其中以巨細(xì)胞病毒、EB病毒最常提起。但其實(shí)還有腸道病毒、甲肝、乙肝、丙肝、細(xì)小病毒B19、風(fēng)疹病毒、HIV等等。
這里最好的幫助是病程。一般來(lái)說(shuō)，病毒引發(fā)的癥狀會(huì)在6周內(nèi)，很少有超8周的。其次，每個(gè)病毒都各自有獨(dú)特的臨床特征。熟悉這些特征后就不容易誤診。
巨細(xì)胞病毒感染的特征是發(fā)熱、乏力、淋巴結(jié)腫大，少數(shù)有胃腸道癥狀；它引起的關(guān)節(jié)癥狀不會(huì)很突出，但會(huì)有關(guān)節(jié)痛。
而化驗(yàn)結(jié)果可以有：類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、抗核抗體陽(yáng)性、血細(xì)胞減少、貧血等。這些結(jié)果頗似SLE。如果醫(yī)生單純看化驗(yàn)來(lái)診斷SLE，那就很容易誤診。
另外，不同免疫力狀態(tài)下，臨床表現(xiàn)會(huì)有較大差異。免疫力低下人群可以表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，這就更容易誤診為SLE。
EB病毒感染的經(jīng)典表現(xiàn)是單核細(xì)胞增多癥。然而，EB病毒感染的多數(shù)人并不表現(xiàn)為典型的單核細(xì)胞增多癥。EB病毒在一些人群里清風(fēng)消痛是治什么病表現(xiàn)出多系統(tǒng)受累的特征，由于可以引起抗核抗體陽(yáng)性等，這讓醫(yī)生很容易跟SLE誤診。
普通人眼里，乙肝就是導(dǎo)致肝臟受損。但對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，應(yīng)該清醒認(rèn)識(shí)到乙肝臨床表現(xiàn)的多樣性。10%-25%的乙肝感染者具有關(guān)節(jié)癥狀和關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)癥狀可表現(xiàn)為對(duì)稱性、游走性。手關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)最常受累，腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和其他大關(guān)節(jié)也可受累，常伴隨晨僵。關(guān)節(jié)癥狀通常持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。這是不是跟SLE，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頗為相似？
丙肝感染相關(guān)疾病更是風(fēng)濕病里的�？�。無(wú)論是單純的關(guān)節(jié)癥狀，還是其帶來(lái)的冷球蛋白血癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等等。對(duì)于風(fēng)濕科醫(yī)生，這是常識(shí)性內(nèi)容。所以，就不詳細(xì)展開(kāi)討論。
當(dāng)然，除了病毒感染外還有其他疾病也可以。比如，菊池�。↘ikuchi�。Ｋ憩F(xiàn)為：淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛，皮疹、以及肝脾腫大(相對(duì)少見(jiàn))。由于較高的抗核抗體陽(yáng)性，因此很難跟SLE區(qū)別。
不過(guò)也有學(xué)者認(rèn)為，菊池病「可以」是SLE的前驅(qū)疾病。因?yàn)殡S訪發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的菊池病最終演變?yōu)镾LE。但，雖然是「相當(dāng)多」，但大多數(shù)并沒(méi)有轉(zhuǎn)變。這種相當(dāng)多，只是比普通人群高很多倍。
乙肝病毒感染后，可以表現(xiàn)為風(fēng)濕病癥狀
三，血細(xì)胞減少
很多疾病可以表現(xiàn)為血細(xì)胞減少。SLE只是其中一種。
而導(dǎo)致血細(xì)胞減少的最常見(jiàn)原因是病毒感染。其中細(xì)小病毒B19最為突出。因?yàn)樗梢砸鹨贿^(guò)性再生障礙性貧血。
細(xì)小病毒B19引起的關(guān)節(jié)癥狀常呈急性、對(duì)稱性，好發(fā)于手部小關(guān)節(jié)、腕、膝和足關(guān)節(jié)。常常伴隨關(guān)節(jié)僵硬。約75%的患者還會(huì)出現(xiàn)皮疹等。
因?yàn)楦腥菊叩目购丝贵w陽(yáng)性也不少見(jiàn)，這常常被誤診為SLE。對(duì)于病程較短的疑似SLE病人，應(yīng)常規(guī)排除細(xì)小病毒B19感染可能。
當(dāng)然，其他病毒也可以引起血細(xì)胞減少。只是沒(méi)有細(xì)小病毒B19那么突出。而它們也可以引起關(guān)節(jié)痛等等，比如腸道病毒、腺病毒等正清風(fēng)痛寧片消蛋白等。這里就不展開(kāi)討論。
除病毒感染外，血液病本身也常見(jiàn)。比如，白血病、淋巴瘤、原發(fā)性免疫性血小板減少癥等。關(guān)節(jié)痛、乏力，發(fā)熱等等，是這些血液病的常見(jiàn)表現(xiàn)。好在多數(shù)風(fēng)濕科醫(yī)生會(huì)很自然地想到與之鑒別。
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補(bǔ)充閱讀：
1，《如何看待系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)？》
智滿意清風(fēng)消痛膠囊2，《紅斑狼瘡是怎樣一個(gè)疾病（下）》
3，《系統(tǒng)性紅斑狼瘡的嚴(yán)重并發(fā)癥：血栓性微血管�。ㄏ拢�
……
參考資料：
1，《Habif’s Clinical Dermatology - A Color Guide to Diagnosis and Therapy》（第7版）
2，《Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology》（第11版）
3，《Dubois’Lupus Erythematosus and Related Syndromes》（第9版）
4， Uptodate臨床顧問(wèn)
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